Refluxo Vesicoureteral

Segundo a urologia pediátrica, a principal causa do refluxo vesicoureteral é congênita. Também existem possíveis relações genéticas com a doença. Assim, pais ou irmãos que foram diagnosticados com esse tipo de refluxo têm chances maiores de terem irmãos ou filhos com o problema.

Quando o diagnóstico é feito em recém-nascidos pelo urologista infantil a prevalência da doença é nos meninos. No entanto, após o primeiro mês de vida as meninas são até seis vezes mais afetadas. Mas ainda não se compreende com exatidão a relação entre os sexos e a condição anômala.

Porém, há também outras causas. Mesmo que os ureteres funcionem corretamente o mecanismo de válvula tem possibilidade de falhas se existirem problemas na bexiga.

O funcionamento incorreto desse órgão ou impedimentos na via de saída da bexiga aumentam a pressão vesical e causam o refluxo. Isso é comum em casos de disfunções miccionais, como micção infrequente e constipação.

Dependendo do fator responsável pelo surgimento do refluxo, o paciente receberá diferentes abordagens no tratamento feito pelo urologista infantil.

De acordo com o International Reflux Study Committee, o refluxo vesicoureteral é dividido em graus de acordo com a gravidade da condição:
● Grau I: o refluxo alcança somente o ureter;
● Grau II: alcança o ureter e chega até a pelve, sem causar dilatação renal;
● Grau III: causa dilatação renal leve;
● Grau IV: causa dilatação renal moderada;
● Grau V: causa dilatação renal grave com ureter tortuoso e papilas obliteradas.

Ao decidir o tratamento do paciente, o urologista infantil considera alguns fatores: a idade da criança, grau de refluxo diagnosticado, evolução das infecções urinárias e as particularidades do caso. Alguns pacientes precisam somente de acompanhamento, enquanto outros devem ser medicados ou até operados.

Os sintomas dessa patologia nem sempre são bastante claros. Em bebês o primeiro sinal da doença é a hidronefrose, uma condição caracterizada pelo acúmulo de líquido em um rim. No entanto, ela também pode ser causada por outros problemas, como estenose de JUP.

Outros sinais também podem despertar a atenção dos pais para a doença, incluindo:
● Poliúria, ou seja, excesso de micções;
● Noctúria, a micção noturna mais frequente;
● Infecção urinária de repetição.

Em crianças o sintoma de hipertensão é bastante raro. Ele ocorre mais em adultos que possuem a condição e desenvolvem insuficiência renal como consequência. Em casos mais graves, e menos frequentes nessa faixa etária, é possível que o paciente desenvolva cicatrizes renais e insuficiência renal.

Os sinais da infecção urinária costumam ser aqueles que levam pais ao urologista com mais frequência. Quando a criança apresenta febre e dor abdominal, e quando isso ocorre com frequência, é possível que seja causado por refluxo.

A maior parte dos pacientes afetados pelo refluxo são crianças abaixo dos cinco anos. Como o problema possui relações genética, o maior fator de risco relacionado é a ocorrência da anomalia em um parente próximo, geralmente pais ou irmãos.

Caso uma criança seja diagnosticada pelo urologista infantil como portadora da doença todos os seus irmãos devem realizar exames para identificar a condição. Pais também devem informar ao médico responsável no pré-natal sobre a ocorrência do problema em outros filhos.

O refluxo é muito mais identificado em pacientes com infecção do trato urinário. A doença é mais comum em meninas, por causa de diferenças anatômicas que fazem a uretra menor. Mas, considera-se que meninos abaixo dos cinco anos também fazem parte do grupo de risco.

O diagnóstico de refluxo vesicoureteral ocorre tanto no período pré-natal quando no pós-natal. Quando pacientes apresentam hidronefrose ou infecções urinárias frequentes eles devem realizar uma visita ao urologista pediatra para consulta. Caso exista suspeita de refluxo vesicoureteral iniciam-se os exames para avaliar a presença da anomalia.

O diagnóstico inicial tem como objetivo avaliar a condição geral de saúde da criança e seu desenvolvimento, presença de infecção do trato urinário, função renal e funcionamento de todo o trato urinário. Para isso utilizam-se uma serie de exames laboratoriais e de imagem. Cabe ao urologista pediatra escolher a opção mais adequada de acordo com o quadro do paciente.

A suspeita da doença em bebês ainda não nascidos começa no ultrassom. Caso o urologista pediátrico identifique hidronefrose ele passará a ser acompanhado para auxiliar na escolha do tratamento após o nascimento.

10% a 40% dos pacientes diagnosticados com hidronefrose no período pré-natal possuem o refluxo. As chances são maiores caso exista histórico familiar da doença entre os pais.

O exame para identificar a hidronefrose é a ultrassonografia de rins e bexiga. Ele não é invasivo e dá informações confiáveis sobre o estado do trato urinário. Mesmo que o quadro seja identificado antes do nascimento, um novo exame deve ser realizado na primeira semana de vida. Nesse período o sistema urinário ainda está pouco desenvolvido e podem ocorrer alterações no quadro.

Durante a primeira semana de vida o paciente com suspeita de refluxo vesicoureteral deve passar por nova ultrassonografia. O procedimento avalia rins e bexiga para conseguir identificar sinais do problema. A análise da dilatação do sistema coletor com a bexiga cheia e vazia traz boas evidências do refluxo.

Muitas vezes o novo ultrassom não identifica hidronefrose ou obstrução significativa do sistema urinário. No entanto, isso não exclui um grau leve de refluxo. O paciente deve continuar sendo monitorado pelo urologista pediatra.

Os exames realizados durante os dois primeiros meses de vida da criança conseguem identificar se existem alterações renais. O refluxo é raro em pacientes dessa faixa etária que passaram por duas avaliações e foram considerados normais. O acompanhamento periódico com urologista pediátrico é o suficiente para quem possui histórico familiar da doença.

O tratamento para refluxo vesicoureteral varia de acordo com o quadro de cada paciente. Ele pode ser dividido em conservador e cirúrgico, sendo a abordagem inicial mais comum a conservadora. Seu principal objetivo em todos os casos é prevenir cicatrizes renais que podem causar problemas no órgão mais tarde na vida.

O tratamento conservador inclui profilaxia com antibióticos para os pacientes que foram diagnosticados com refluxo vesicoureteral e correm risco de infecção urinária complicada e tratamento das infecções urinárias já instaladas, além de medicações que relaxam a bexiga e reduzem a pressão do sistema urinário diminuindo, assim, o grau de refluxo.

A resolução sem precisar de cirurgia ocorre em até 80% dos pacientes com grau I ou II. Em graus III e IV a resolução é de 30% a 50% nos primeiros quatro ou cinco anos de vida.

Existem diversas opções de cirurgias pediátricas disponíveis, mas duas são as mais adotadas atualmente. O procedimento endoscópico costuma ser a primeira opção de tratamento cirúrgico por ser minimamente invasivo e ter altas taxas de cura. Ele é o mais eficiente para quase todos os graus de refluxo, com exceção de casos de grau V.

O tratamento endoscópico reduz o índice de infecção e com frequência proporciona a cura. Caso isso não aconteça existe a chance de realizar uma segunda aplicação. Após a falha da segunda tentativa passa a ser recomendada a cirurgia aberta.

A cirurgia aberta é um procedimento de reimplante uretral. O procedimento, feito pelo cirurgião pediatra, cria um túnel submucoso com três a cinco vezes o diâmetro do ureter para reproduzir o mecanismo anti-refluxo fisiológico.